Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19

Официальный источник:
Министерство здравоохранения РФ

Коронавирусы (Coronaviridae) — это большое семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных

Скачать информацию

1. Возникновение и распространение новой коронавирусной инфекции

2002

До 2002 года коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей с крайне редкими летальными исходами.

Эпидемия атипичной пневмонии, вызванная коронавирусом SARS-CoV. За период эпидемии в 37 странах зарегистрировано >8000 случаев, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 г. новых случаев не зарегистрировано.

2012

Появился коронавирус MERS-CoV, возбудитель ближневосточного респираторного синдрома (MERS). Циркулирует по н.в. Зарегистрировано 2519 случаев заболеваний, из них более 866 со смертельным исходом.

2019

Появился коронавирус SARS-CoV-2, первоначальный источник инфекции не установлен. Первые случаи заболевания могли быть связаны с посещением рынка морепродуктов в г. Ухань (провинция Хубэй, КНР). В настоящее время основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания. Установлена роль инфекции, вызванной SARS-CoV-2, как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи.

Пути передачи

  • воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре)
  • воздушно-пылевой
  • контактный

Факторы передачи

  • воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные вирусом

Коронавирус SARS-CoV-2

Представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к линии Beta-CoV B семейства Coronaviridae; II группа патогенности (как SARS-CoV и MERS- CoV).

  • Патогенез новой коронавирусной инфекции изучен недостаточно
  • Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении SARS-CoV-2 в настоящее время отсутствуют
  • Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможно повторное заражение

2. Определение случая заболевания COVID-19

Подозрительный

наличие клинических проявлений ОРВИ, бронхита, пневмонии в сочетании с эпид.анамнезом

Вероятный

наличие клинических проявлений ОРДС, тяжелой пневмонии, в сочетании с эпид.анамнезом

Эпидемиологический анамнез

  • посещение за 14 дней до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по COVID-19 стран и регионов, главным образом, КНР, Италия, Южная Корея, Иран;
  • тесные контакты за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2, которые в последующем заболели;
  • тесные контакты за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз COVID-19.

Подтвержденный

Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК вируса SARS-CoV-2 методом ПЦР вне зависимости от клинических проявлений

COVID-19
(COronaVIrus Disease 2019)

потенциально тяжёлая острая респираторная инфекция, вызываемая вирусом SARS-CoV-2

3.1. Диагностика COVID-19

Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований.

Инструментальная диагностика

  • КТ легких (при отсутствии возможности — обзорная рентгенография органов грудной клетки);
  • ЭКГ.

1. Подробная оценка

жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза

2. Физикальное обследование:

  • оценка слизистых оболочек верхних дыхательных путей;
  • аускультация и перкуссия легких;
  • пальпация лимфатических узлов;
  • исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки;
  • термометрия.

3. Лабораторная диагностика

общая

  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • исследование уровня С-реактивного белка;
  • пульсоксиметрия.

+ пациентам с ОДН:

  • исследование газов артериальной крови;
  • коагулограмма.

специфическая

  • выявление РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР.

3.2. Клинические особенности COVID-19

Инкубационный период от 2 до 14 суток

Формы COVID-19 легкая, средняя, тяжелая

Клинические симптомы

>90% повышение температуры тела

80% кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты)

55% одышка*

44% миалгии и утомляемость

>20% ощущение заложенности в грудной клетке

* наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента заражения

Клинические проявления

  • ОРВИ легкого течения
  • Пневмония, в т. ч. с ОДН
  • ОРДС
  • Сепсис
  • Септический шок

Выписка пациентов

с лабораторно подтвержденным диагнозом COVID-19 разрешается при отсутствии клинических проявлений болезни и получении двукратного отрицательного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР с интервалом не менее 1 дня

4.1–4.3. Лечение COVID-19

Этиотропное

по клиническому опыту ведения пациентов с атипичной пневмонией, связанной с коронавирусами SARS-CoV и MERS-CoV, выделяют препараты этиологической направленности (как правило, использованных в комбинации):

  • лопинавир+ритонавир;
  • рибавирин;
  • препараты интерферонов

Опубликованные на сегодня сведения о результатах лечения с применением данных препаратов не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности/неэффективности, в связи с чем их применение допустимо по решению врачебной комиссии, если возможная польза для пациента превысит риск.

Патогенетическое

  • достаточное количество жидкости; при выраженной интоксикации показаны энтеросорбенты
  • инфузионная терапия под контролем состояния у пациентов в тяжелом состоянии (с осторожностью)
  • для профилактики отека мозга, легких целесообразно проводить инфузионную терапию на фоне форсированного диуреза
  • мукоактивные препараты с целью улучшения отхождения мокроты
  • бронхолитическая ингаляционная терапия бронхообструктивного синдрома

Симптоматическое

  • купирование лихорадки
  • комплексная терапия ринита / ринофарингита
  • комплексная терапия бронхита

Жаропонижающие назначают при температуре выше 38,0С. При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие используют и при более низких цифрах. Наиболее безопасными препаратами являются ибупрофен и парацетамол.

4.4. Антибактериальная терапия COVID-19

В связи с высоким риском суперинфекции пациентам с клиническими формами коронавирусной инфекции, протекающими с пневмонией, может быть показано назначение антимикробных препаратов

Выбор антибиотиков и способ их введения осуществляется на основании:

  • тяжести состояния пациента,
  • анализе факторов риска встречи с резистентными микроорганизмами (предшествующий прием антибиотиков, сопутствующие заболевания, и др.);
  • результатов микробиологической диагностики

У пациентов в критическом состоянии целесообразно стартовое назначение одного из антибиотиков:

  • защищенных аминопенициллинов;
  • цефтаролина фосамила;
  • «респираторных» фторхинолонов;

Бета-лактамные антибиотики должны назначаться в комбинации с макролидами для внутривенного введения

При отсутствии положительной динамики в течение заболевания, при доказанной стафилококковой инфекции

(при выявлении стафилококков, устойчивых к метицилину) целесообразно применение препаратов, обладающих высокой антистафилококковой и антипневмококковой активностью:

  • линезолид;
  • ванкомицин

4.7. Принципы терапии неотложных состояний COVID-19

Инфузионная терапия

Гипотонические кристаллоидные растворы, растворы на основе крахмала не рекомендуются к применению. Необходимо вести пациентов в нулевом или небольшом отрицательном балансе

НИВЛ (неинвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ))

При отсутствии эффекта от первичной респираторной терапии — оксигенотерапии, начальной тактикой допускается НИВЛ; альтернативной НИВЛ также может служить высокоскоростной назальный поток

ИВЛ

Проводится при неэффективности НИВЛ-гипоксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения индекса PaO2/FiO2 в течение 2 часов, высокой работе дыхания

ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация)

Основным показанием является ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром) средней тяжести и тяжелого течения с длительностью проведения любой ИВЛ не более 5 суток.

Септический шок

Незамедлительная внутривенная инфузионная терапия кристаллоидными растворами (30 мл/кг, инфузия 1 литра раствора в течение 30 мин. или ранее)

Показания для перевода в ОРИТ (достаточно одного из критериев)

  • Нарастающая и выраженная одышка;
  • Цианоз;
  • Частота дыхания более 30 в минуту;
  • Сатурация SpO2 менее 90%
  • Артериальное давление АДсист менее 90 мм рт.ст.;
  • Шок (мраморность конечностей, акроцианоз, холодные конечности, симптом замедленного сосудистого пятна (>3 сек), лактат более 3 ммоль/л);
  • Дисфункция центральной нервной системы (оценка по шкале комы Глазго менее 15 баллов);
  • Острая почечная недостаточность (мочеотделение менее 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения);
  • Печеночная дисфункция (увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы);
  • Коагулопатия (число тромбоцитов менее 100 тыс./мкл или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней)

4.6. Специфика лечения COVID-19 у беременных, рожениц и родильниц

Этиотропное

В настоящее время не разработано.

В качестве этиотропной терапии возможно назначение противовирусных препаратов с учетом их эффективности против нового коронавируса по жизненным показаниям.

Назначение препаратов лопинавир+ритонавир возможно в случае, когда предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода

Рибавирин и рекомбинантный интерферон бета-1b противопоказаны к применению во время беременности

Патогенетическое

  • Жаропонижающим препаратом первого выбора является парацетамол;
  • В I и II триместрах может быть назначен ибупрофен и или целекоксиб (но в III триместре они противопоказаны).

Симптоматическое

  • Возможно применение муколитических средств и бронходилататоров
  • Необходима адекватная респираторная поддержка

Акушерская тактика

При тяжелом и среднетяжелом течении заболевания до 12 нед. гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений рекомендуется прерывание беременности после излечения инфекционного процесса.

При невозможности устранения гипоксии на фоне ИВЛ или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери показано досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Специфика лечения COVID-19 у детей

Этиотропное

В настоящее время не разработано.

Назначение противовирусных препаратов может основываться на данных об их эффективности при лечении ОРВИ, вызванных коронавирусами.

Назначение других противовирусных средств в каждом случае должно быть обоснованно коллегиально врачом-инфекционистом и врачом-педиатром

Известные случаи коронавирусной инфекции у детей, обусловленные SARS-CoV-2, не позволяют объективно оценить особенности заболевания

Патогенетическое

  • В начальном (лихорадочном) периоде болезни проведение дезинтоксикационной, антиоксидантной терапии;
  • Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора хлорида натрия, чревато опасностью развития отека легких и мозга, ОРДС;
  • Общее количество жидкости, вводимой парентерально, должно применяться из расчета по физиологической потребности;
  • Коррекция электролитных нарушений препаратами калия, глюконат кальция 10%.

Симптоматическое

  • Противокашлевые, муколитические и отхаркивающие препараты при развитии трахеита, бронхита, пневмонии;
  • Антиконгестанты при развитии ринита;
  • Жаропонижающие препаратов, в т. ч. НПВС (парацетамол, ибупрофен, метамизол натрия), спазмолитики при фебрильном повышении температуры.

5.1.-5.3. Профилактика коронавирусной инфекции

Меры неспецифической профилактики, направленные на:

Источник инфекции

  • Изоляция больных в боксированные помещения/палаты инфекционного стационара;
  • Назначение этиотропной терапии

Mеханизм передачи

  • Соблюдение правил личной гигиены
  • Использование одноразовых медицинских масок, — использование СИЗ для медработников;
  • Проведение дезинфекционных мероприятий;
  • Утилизация мед. отходов класса В;
  • Транспортировка больных специальным транспортом

Контингент

  • Элиминационная терапия («промывка» носа р-ром NaCl)
  • Местное использование лекарств, обладающих барьерными функциями;
  • Своевременное обращение в медицинские организации при появлении симптомов

Специфическая профилактика

В настоящее время средства специфической профилактики COVID-19 не разработаны

Медикаментозная профилактика

  • для взрослых интраназальное введение рекомбинантного интерферона альфа
  • для беременных только интраназальное введение рекомбинантного интерферона альфа 2b

Профилактика распространения COVID-19 в медицинских организациях

Транспортировка пациента

  • Пациентов с подозрением или подтверждённым COVID-19 необходимо госпитализировать в инфекционный стационар, доставка осуществляется специализированным транспортом
  • Персонал и водитель, контактирующие с больными COVID-19 (при подозрении на инфекцию) должны быть обеспечены средствами индивидуальной защиты:
    • шапочки,
    • противочумные (хирургические) халаты,
    • респираторы (класса FFP2 и выше),
    • защитные очки или экраны
  • Транспорт и предметы, использованные при транспортировании, обеззараживаются на территории мед. организации на специально оборудованной площадке со стоком и ямой

Дезинфицирование

  • Профилактическая дезинфекция начинается немедленно при возникновении угрозы заболевания и прекращаются через 5 дней после ликвидации угрозы заноса возбудителя, включает в себя:
    • меры гигиены,
    • частое мытье рук с мылом или протирку их кожными антисептиками,
    • регулярное проветривание помещений,
    • проведение влажной уборки.
  • В кладовой одежда больного хранится в индивидуальных мешках, сложенных в баки или полиэтиленовые мешки
  • Медицинские отходы, в т. ч. биологические выделения пациентов, утилизируются в соответствии с санитарноэпидемиологическими требованиями, применяемыми к отходам класса В

Профилактика COVID-19 у медицинских работников

  • Следует проводить ежедневные осмотры медицинских работников с проведением термометрии 2 раза в день на протяжении всего периода ухода за пациентами с COVID-19 и в течение 14 дней после последнего контакта с больным
  • Медицинский персонал, контактирующий с пациентами с COVID-19 и при подозрении на данное заболевание, должен быть обеспечен средствами индивидуальной защиты
    • шапочки,
    • противочумные (хирургические) халаты,
    • респираторы (класса FFP2 и выше),
    • защитные очки или экраны
  • Для медицинских работников, занятых в сборе и удалении медицинских отходов класса В, необходима защита органов дыхания с помощью респиратора
  • Не прикасаться к глазам, носу, рту, руками, в том числе в перчатках
  • При попадании биологического материала, содержащего возбудитель SARS-CoV-19 на слизистые оболочки или кожные покровы:
    • руки обрабатывают спиртсодержащим кожным антисептиком или спиртом, если лицо не было защищено, то его протирают тампоном, смоченным 70%-м этиловым спиртом;
    • слизистые оболочки рта и горла ополаскивают 70%-м этиловым спиртом, в глаза и нос закапывают 2%-й раствор борной кислоты.
  • Гигиеническую обработку рук с использованием спиртосодержащих кожных антисептиков следует проводить после каждого контакта с кожными покровами больного (потенциального больного), его слизистыми оболочками, выделениями, повязками и предметами ухода, а также объектами, находящимися в непосредственной близости от больного

Профилактика. Проведение дезинфекции

Проводят текущую и заключительную дезинфекцию

Для проведения дезинфекции используют дезинфицирующие средства, разрешенные к применению в отношении вирусных инфекций (например, на основе хлорактивных и кислородактивных соединений)

  • Дезинфекции подлежат:
    • все поверхности в помещениях,
    • предметы обстановки,
    • дверные ручки,
    • подоконники,
    • спинки кровати,
    • прикроватные тумбочки,
    • посуда больного и посуда, в которой пища поступила в отделение, остатки пищи,
    • игрушки,
    • воздух,
    • выделения больного,
    • транспорт и другие объекты

Правила обработки

  • Столовую посуду, белье больного и предметы ухода обрабатывают способом погружения в растворы дезинфицирующих средств.
  • Постельные принадлежности после выписки, смерти или перемещения пациента сдаются в дезинфекционную камеру.
  • Обработка воздуха:
    • в присутствии людей с использованием оборудования на основе ультрафиолетового излучения, различных видов фильтров
    • в отсутствии людей с использованием открытых ультрафиолетовых облучателей, аэрозолей, дезинфицирующих средств.
  • При обработке поверхностей в помещениях применяют способ орошения.

5.4. Патологоанатомическое вскрытие

Все тела умерших от COVID-19 подлежат обязательному патологоанатомическому вскрытию.

Тело умершего пациента транспортируется из отделения, где произошла смерть, непосредственно в патологоанатомическое отделение данной медицинской организации

Патологоанатомическая картина при ТОРС, вызванного в том числе COVID-19, зависит от стадии болезни:

  • в ранней стадии преобладают признаки диффузного альвеолярного повреждения, острого бронхиолита, отёка и геморрагий интерстициальной ткани
  • в поздней стадии развивается фиброзирующий альвеолит с организацией экссудата в просветах альвеол и бронхиол

Оснащение ПАО

  • Методическая папка с оперативным планом противоэпидемических мероприятий в случае выявления больного COVID-19
  • Схема оповещения
  • Памятка по технике вскрытия и забора материала для бактериологического исследования
  • Функциональные обязанности на всех сотрудников отделения
  • Защитная одежда (противочумный костюм II типа)
  • Укладка для забора материала; стерильный секционный набор;
  • Запас дезинфицирующих средств и емкости для их приготовления

Вскрытие производится в присутствии специалиста организации, уполномоченной осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Доставка аутопсийного материала для лабораторного исследования в региональное представительство ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» осуществляется в кратчайшие сроки

6. Маршрутизация пациентов с подозрением на COVID-19

Медицинская помощь пациентам с COVID-19 оказывается в соответствии с Порядками

Госпитализация пациента, подозрительного на заболевание, вызванное SARS-CoV-2, осуществляется в медицинские организации, имеющие в своем составе мельцеровские боксы, либо в медицинские организации, перепрофилируемые под специализированные учреждения, соответствующие Требованиям

В целях обеспечения готовности к проведению противоэпидемических мероприятий в случае завоза и распространения COVID-19 медицинским организациям необходимо:

  • иметь оперативный план первичных противоэпидемических мероприятий при выявлении больного, подозрительного на данное заболевание,
  • руководствоваться действующими нормативными, методическими документами, санитарным законодательством в установленном порядке, в том числе региональным Планом санитарнопротивоэпидемических мероприятий по предупреждению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, утвержденным уполномоченным органом исполнительной власти субъекта РФ

Пример организации сортировки пациентов в многопрофильной больнице

3.3. Специфическая лабораторная диагностика* нового коронавируса SARS-CoV-2

Приложение 1

  • Для лабораторной диагностики применяется метод ПЦР
  • Выявление РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР пациентам с подозрением на инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, а также контактным лицам проводится сразу после первичного осмотра
  • Основным видом биоматериала для лабораторного исследования является мазок из носоглотки и/или ротоглотки
  • Все образцы, полученные для лабораторного исследования, следует считать потенциально инфекционными
  • Сбор клинического материала и его упаковку осуществляет мед.работник, обученный правилам биологической безопасности при работе и сборе материала, подозрительного на зараженность микроорганизмами II группы патогенности
  • Пробы от пациентов должны быть транспортированы с соблюдением требований санитарных правил**. Транспортировка возможна на льду.
  • На сопровождающем формуляре необходимо указать наименование подозреваемой ОРИ, предварительно уведомив лабораторию о том, какой образец транспортируется
  • Образцы биологических материалов в обязательном порядке направляют в научно-исследовательскую организацию Роспотребнадзора или Центр гигиены и эпидемиологии в субъекте РФ с учетом удобства транспортной схемы
  • Информация о выявлении случая COVID-19 или подозрении на данную инфекцию немедленно направляется в территориальный орган Роспотребнадзора и Министерство здравоохранения РФ.
  • Медицинские организации, выявившие случай заболевания (в т. ч. подозрительный), вносят информацию о нем в информационную систему (https://ncov.ncmbr.ru)

Ссылка на скачивание Временных методических рекомендаций

Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» размещены на сайте Минздрава России

QR-КОД — ССЫЛКА:

Читайте также